二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科

七、麻醉管理与持续改进 评审标准 评 价 要 点 支撑材料 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管理【C】—1.1《执业医师法》 相关制度与程序。 【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管2.麻醉分级授权管理落实到每一理制度与程序 位麻醉医师，权限设置与其 【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审资格、能力相符。 专家小组及职责 3.独立实施麻醉的医师须具备中【C】—2.1麻醉医师申请授权表 级以上专业技术职务任职资格。 【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表 4.麻醉医师知晓率100%。 【C】—2.3麻醉医师执业权限 【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格 【C】—4.麻醉医师分级授权培训试 题 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须具【B】—1.1全身麻醉医师高级专业 备高级专业技术职务任职 职务任职资格 （或中级四年以上）资格。 【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格 2.职能部门对授权情况实施动态授权表 管理。有监督检查、反馈、 处理。 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执 行良好，无超权限操作情况。 4.7.1.2 【C】 对麻醉医师1.有定期对麻醉医师执业能力评【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再有定期执业价与再授权的制度，并落实。 授权制度与程序。 能力评价和2.麻醉医师均能知晓。 【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权再授权制度。 培训记录 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价【B】—1.麻醉医师执业能力评价表 与再授权的档案资料。 【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表 【A】符合“B”，并 1.每二年一次的能力与质量安全【A】—1. 麻醉医师执业能力评价与再评价、再授权的工作制度与程再授权制度与程序 序。 【A】—2.各麻醉医师执业权限。 2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 【C】 1.麻醉医师经过严格的专业理论【C】—1.1麻醉医生毕业证书 和技能培训，考核合格。 【C】—1.2麻醉科临床医师培训 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏学习计划及安排 高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏【C】—1.3三基三严培训与考核制度 【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和 流程。 技能考试成绩单 【C】—1.5麻醉医师科级培训试题 【C】—1.6麻醉医师培训计划实施 检查记录 【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训 课件 【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训 考试试题 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受【B】—1.麻醉医师继续医学教育 继续教育知识更新。 学分和进修学习资料 【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率≥95%。 【A】 麻醉医生参加培训、考试率 成绩统计 【A】 麻醉医生培训计划完成情况 记录 4.7.1.4 【C】 手术麻醉人1.人员配置合理，基本满足临床【C】—1.1麻醉科医师结构图 员配置合理。 需要。 【C】—1.2麻醉科护士结构图 2.有明确的岗位职责，相关人员【C】—2.1麻醉科医生岗位职责 知晓本岗位的履职要求。 【C】—2.2麻醉科医生工作制度 【C】—2.3麻醉科医生日工作流程 4.7.1.4 【B】符合“C”，并 手术麻醉人1.麻醉科主任具有副高级及以上【B】—1. 麻醉科主任任职资格复印员配置合理。 专业技术职务任职资格。 件 2.护士长应当具有中级及以上专【B】—2. 护士长任职资格复印件 业技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。 2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 【C】 【C】—1.山东省煤炭临沂温泉疗养院关于印1.有患者麻醉前病情评估制度，发“患者病情评估制度”的通知 内容包括： 【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度 （1）明确患者麻醉前病情评估【C】—1.1评估内容及流程 的重点范围。 【C】—1.2手术风险评估表 （2）手术风险评估。 【C】—1.3手术麻醉前准备程序 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手【C】—1.4术前访视记录表 术、麻醉方式与麻醉的风险、利【C】—1.5术后随访记录表 弊进行综合评估。 【C】—1.6麻醉计划书 2.有术前讨论制度，对高风险择 期手术、新开展手术或麻醉方 法，进行麻醉前讨论。 【C】—2.1术前讨论制度 【C】—2.2新技术、新项目准入制度 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论记录 【A】符合“B”，并 评估与讨论的病历记录完整性100%。