医院感染管理制度
一、医院感染管理组织建设及其责任制…………………………………………4
1、临床科室医院感染管理小组的职责……………………………………4 2、临床科主任在医院感染管理中的职责…………………………………5 3、护士长在医院感染管理中的职责………………………………………5 4、监控医师在医院感染管理中的职责……………………………………6 5、监控护士在医院感染管理中的职责……………………………………6 6、医务人员在医院感染管理中的职责 ……………………………………6 二、医院感染培训制度 …………………………………………………………7 三、医院感染病例监测、报告与控制制度 ……………………………………8 四、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度…………………………………………………………………………………… 10
五、抗菌药物合理应用管理制度…………………………………………… 12 六、消毒隔离制度 ……………………………………………………………13 七、无菌技术操作规范 ………………………………………………………14 八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 ………………15 九、消毒药械管理制度 ………………………………………………………16 十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 ……………………………………17 十一、手卫生管理制度 ………………………………………………………18 十二、医疗废物管理制度 ……………………………………………………19
1
十三、医务人员职业卫生防护制度 …………………………………………20 十四、生物安全管理制度……………………………………………………21 十五、重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度……………………………………………………………………………………23
（一）重点部门医院感染管理制度…………………………………………23 01、普通病房医院感染管理制度……………………………………………23 02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度…………………………24 （二）重点部位医院感染预防与控制制度…………………………………25 01、下呼吸道感染预防与控制制度…………………………………………25 02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度…………………………………25 03、手术部位感染预防与控制制度…………………………………………26 04、导管相关血流感染预防与控制制度……………………………………28 05、皮肤软组织感染预防与控制制度………………………………………29 十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度………………………………30 十七、医院感染质量控制与考评制度………………………………………31
2
医院感染预防与控制标准操作规程
一、医务人员手卫生操作规程………………………………………………33 二、导管相关血流感染预防与控制操作规程………………………………36 三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程……………………………37 四、外科手术部位感染预防与控制操作规程………………………………39 五、医院内肺炎预防与控制操作规程………………………………………40 六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程…………………………………41 七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程……………………………42 八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程………………………………44 九、医院感染监测与报告操作规程…………………………………………46 十、病区环境清洁消毒操作规程……………………………………………47 十一、医疗废物管理操作规程………………………………………………49 十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程………………………………52
3
医院感染管理组织建设及其责任制
一、建立健全医院感染管理组织和责任制
1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。
一级网络组织：医院感染管理委员会 二级网络组织：医院感染管理办公室 三级网络组织：临床科室监控小组
2、建立医院感染管理责任制，医院院长是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进医院感染管理工作。
二、医院感染管理组织组成及其责任
9、临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的第一责任人。认真履行其职责，做好病房医院感染管理工作。出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，落实控制措施并妥善救治患者。
附：医院感染监控网络组织及人员职责
1、临床科室医院感染管理小组职责
由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履行以下职责： ①、根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度与工作计划，并落实到位。
②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。
4
于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。
④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向床位医师报告。
⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 ⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 ⑦、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 ⑧、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理工作。 2、临床科主任在医院感染管理中的职责
①、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制工作。 ②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。 ③、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。
④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。
3、护士长在医院感染管理中的职责
①、为科室医院感染管理第二责任人，协助科主任做好科室内医院感染预防与控制工作。 ②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。 ③、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。
④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。
⑤、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准预防、医疗废物等工作。做好病人、陪客、探视人员的管理工作。
⑥、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行。
4、监控医师在医院感染管理中的职责
5
院感核心制度
