临床药师参与药学服务的体会

临床药师参与药学服务的体会

临猗县人民医院药剂科张晓凤

[摘要]目的通过探讨临床药师深入开展临床药学监护的实践经验，结合理论知识，针对患者的用药特点，以达到合理用药的目的。方法依据国内外临床药学工作进展，结合作者长期从事临床药学实践，主动参与医师的临床诊疗计划、积极参与护士的治疗工作流程环节、患者使用不同的药品采用个性化合理用药指导的方法。结果对患者进行针对性用药，取得良好的效果，较好的配合了临床进行合理的治疗工作。结论积极参与对患者治疗的同时，加强对患者的用药指导,达到正确、合理用药是非常重要。重视和加强临床药师队伍建设，临床药师必须直接参与提供药学技术服务。

关键词：临床药师药学服务体会

随着对临床药师工作的理解不断深入，这项工作的开展也日渐成熟。作为一名临床药师，如何更好的服务患者，积累临床药师参与临床工作经验，实现医院药师的工作内容由

单纯的药品调配向临床药学服务转变的工作目的，我们总结了一些体会现概括如下：

一、主动参与医师的临床诊疗计划

临床药师每天和医生共同查房，分析用药不安全因素并采取干预措施，临床药师可以从用药安全、经济等方面主动参与制定诊疗计划与方案制定，为合理用药提供参考。

例如：一男性老年患者，78岁，因脑出血昏迷住院。 [处方]庆大霉素注射液0.24g 5%葡萄糖注射液500ml/静滴 1次/日×10日

临床药师查阅了相关资料,认为：1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定，通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。庆大霉素用作预防（肺）感染，但无预防效果。2.老年人肾功能减退，庆大霉素的剂量偏大，时间又较长，不可取。3.静脉滴注液体量大，对脑出血不利，最后取得了主治医师的认可。

二、积极参与护士的治疗工作流程环节及药物的管理 临床药师不仅要参与医生的诊治，还应该参与护士的治疗工作，解决治疗中的配伍问题，如：药物配伍、给药时间、给药速度。

例如：一男性患者，因胃溃疡出血收入消化科，护士按医嘱配洛赛克（奥美拉唑）进行抑酸治疗，配制后发现溶液变色，咨询药师变色原因，药师分析，由于配制过程中，使用了500ml5%葡萄糖作为溶煤，因葡萄糖酸性强，PH多在4左右，其中的药物很容易发生变化，产生变色和逐渐聚合为沉淀物，因此只能按药品说明用0.9%氯化钠注射液配制。

关于液体的滴注时间，是个很重要但容易被忽视的问题，因为滴注过快可影响患者的治疗效果和用药安全，容易引起不良反应，过慢又达不到血药浓度。一般成人滴速每分钟40～60滴；老年人、心肺患者每分钟20滴；治疗脑出血、颅内压增高的疾病时，滴速应快，一般要求在15～30分钟滴毕甘露醇，否则起不到降低颅内压的作用，不要空腹给药。

例如：左氧氟沙星注射液（2ml:01g江苏扬子江药业），

滴注时间250ml不得少于2小时500ml不得少于3小时。（100ml:0.1g浙江新昌药厂）100ml滴注至少60分钟。

三、参与患者出院带药的指导

每位患者由于病情不同，出院带药方案也不相同，这要求临床药师根据治疗方案向患者交代时间、剂量、注意事项以及存储信息。

一位28岁女性患者，以十二指肠溃疡收入消化科，出院带药方案：耐信（埃索美拉唑）40mgpoQd，克拉霉素0.5gpobid,阿莫西林1gpobid,力蜚能（多糖铁复合物）0.15gpoQd，临床药师以口头方式告知患者，耐信应在饭前1小时整片服用，不应嚼碎或压碎(因其对酸不稳定)，阿莫西林应在饭后服用（因可减少胃肠道不良反应发生），力蜚能在晚上7点为最佳服药时间（因食物能减慢胃肠蠕动，可延长铁剂在十二指肠段的停留时间从而增加吸收，晚7点服铁剂双早7点服用的吸收率高1倍），

降血脂药如辛伐他丁，提倡睡前服，因为肝脏合成脂肪的峰期多在夜间。

平喘药如沙丁胺醇，哮喘多在凌晨发作，睡前服用沙丁胺醇，氨茶硷止喘效果好。

肾上腺皮质激素如泼尼松，易清晨空服，因为人体内激素分泌高峰出现在早晨7～8时，此时服用可避免药品对激素分泌反射性抑制作用，可减少不良反应。

微生态制剂要求低温（2℃～10℃）下保存，如双岐杆菌活菌宜在餐前30分钟用温开水送服，不宜以热水送服（不耐热），不宜与抗生素、小檗碱、氢氧化铝同服，以免杀灭活菌株或减弱药效。

四、主动参与临床合理用药的宣传教育

临床药师不仅需解决用药咨询问题，还需要提供合理用药参与资料，举力临床用药知识讲座，对提高医师合理用药起一定的作用。

1.药物使用注意事项

①消化科常用药物的应用，本科上消化出血量最为多见，止血药物应用普遍，临床药师查阅相关资料，介绍本院止血药的种类，药理作用，规格剂量。