平时腰椎MRI阅片，您关注过硬膜外脂肪情况吗？
在腰椎管狭窄的影像诊断中，椎管前后径和硬膜囊面积最常用。通常将椎管前后径<10mm和硬膜囊面积<100 mm2作为椎管狭窄的诊断标准。然而，临床上，我们常发现这样一类患者，他们的骨性椎管空间，无论是直径还是面积均在正常范围之内，但测量硬膜囊面积却明显小于正常值。此类患者往往由于椎管内占位导致的相对狭窄而引起硬膜囊受压。除常见的椎管内肿瘤、血肿等占位因素外，也可因硬膜外脂肪增多(spinal epidural lipomatosis，SEL)而导致椎管相对狭窄。由于脂肪作为“正常”组织而往往被临床医师所忽视，容易导致漏诊及误诊，延误最佳治疗时机。
什么是硬膜外脂肪增多症？
1975年Lee等首次报道一例因肾移植术后大量应用糖皮质激素而引起椎管内硬膜外脂肪异常增多的病例。其定义是椎管内硬膜外正常的脂肪组织病理性增生，压迫脊髓或神经根，导致椎管狭窄相应的临床症状，如：慢性疼痛、无力、麻木、间歇性跛行、大小便失禁、反射异常，甚至瘫痪。SEL可累及胸椎或腰椎，颈椎未曾报道。
图示：患者男，60岁，双下肢间歇性跛行3年余，加重半年，硬膜外脂肪增多的MRI表现。A： 腰椎MRI正中矢状位T1WI图像显示硬膜外脂肪组织明显增多，尤其是L4-5椎间隙水平；B：腰椎MRI正中矢状位T1WI图像显示L4-5椎间隙水平骨性椎管未见明显狭窄，但测
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量硬膜囊面积仅约55 mm，明显小于腰椎管狭窄的诊断标准(硬膜囊面积<100 mm)。
硬膜外脂肪增多症的发病率和发病机制
硬膜外脂肪增多症在人群中的整体发病率为2.5%，且3/4的SEL患者有不适症状的。该病发病机制尚不明确，大部分SEL患者拥有长期高剂量的外源性类固醇激素摄入史，或有自身内分泌疾病；部分SEL病例既往健康，无类固醇激素摄入史，也无相关内分泌疾病，其发生SEL的原因不明，称为特发性SEL。同时，研究发现，该病为全身代谢性疾病，与肥胖明显相关。随着肥胖人群的扩大以及外源性糖皮质激素使用日益增多，硬膜外脂肪增多症逐渐进入人们视线。因腰腿痛至医院就诊的患者中，罹患腰椎硬膜外脂肪增多症的比例显著升高。
硬膜外脂肪增多症的临床表现
硬膜外脂肪增多症主要引起椎管狭窄，因此常表现为椎管狭窄的相关症状和体征，同时也取决于影响的节段。其症状重，表现繁多，例如反复发作的腰背部疼痛，间歇性跛行，下肢放射痛、乏力、感觉异常，部分可出现马尾综合征表现等，但一般无明显阳性体征。研究证实，SEL的严重程度与临床症状存在中度相关性。脂肪组织越多，椎管狭窄的临床症状越明显。
硬膜外脂肪增多症的诊断：
磁共振的T1加权像是诊断硬膜外脂肪增多症最敏感的检查方法。 SEL具有特征性的影像学表现，由于椎管内脂肪组织的增多，脊髓或马尾神经明显受压，在T1加权像横断位上可见硬膜囊变小，出现分叶，甚至出现典型的“Y”征、星征、“线征”等影像学表现。
A2-H2： T2 加权平 S1 上终板横断位。 A2, B2: “Y 征”。C2, D2: “星征”。 E2, F2: “线征”。 G2, H2:“椭圆征”。
另外，硬膜外脂肪增多症在MRI也表现为其他特征性征象：
图示：应用MRI诊断的硬膜外脂肪增多症。SEL被定义为：左图：在矢状位T1加权像上，硬膜外脂肪延申到椎板内缘外(虚线)；右图：横断位T2像上，硬膜外脂肪增多明显压迫硬膜囊,脂肪增生的厚度大于8mm。
硬膜外脂肪增多症的MRI分级：
Borré等通过对患者的MRI影像作一系列参数测量而将腰骶椎管内的脂肪堆积分为4级（0-III），且级别不同的人群出现临床症状的比例不同，0和I级均不表现临床症状，II级中只有14.5％的人表现出不适，III级全部出现症状，且最严重。其测量平面为MRI影像的横断面，测量的参数包括：硬膜囊的前后径(A-Pd DuS)、硬膜外脂肪组织的前后径(硬膜囊腹侧脂肪组织厚度+硬膜囊背侧脂肪组织厚度，A-Pd EF)，椎管的前后径(Spi C)。并计算DuS／EF和EF／Spi C两种指数，在这里姑且称他们A和B。根据A和B的数值大小区分SEL的严重程度。0级为：A≥1．5，B≤40%； I级为：1≤A≤1.49，41%≤B≤50%；II级为：0.34≤A≤0．99，51%≤B≤74%；III级为：A≤0.33，B≥75%。
图示：A: MRI T1加权像的正中矢状位。白线表示测量所选择的轴位平面。B：MRI T1加权
像的横断位。A-Pd DuS：硬膜囊中线前后径；段A：硬膜外前间隙处硬膜外脂肪（EF）的前后径；段B：硬膜外后间隙处EF的前后径。
图中B,D,F,H分别为Borré分级的0，I，II 和III级。
硬膜外脂肪增多症的治疗：
可以采用与腰椎管狭窄症类似的处理原则选择保守治疗或手术治疗。保守治疗包括控制体重，停止激素摄入并治疗原发病。手术治疗包括椎板切除减压，减压融合术等，但治疗的关键在于早期的明确诊断。然而，决定是否手术治疗，需要依据患者的症状、体征以及保守治疗的效果。其中，伴有临床症状的特发性腰椎SEL，高达88％的患者最终需手术治疗；而对于继发性腰椎SEL，通过消除致病因素后，仍有65％的患者需要通过手术缓解症状。
左侧为术前MRI横断位，白箭头所指为硬膜外脂肪沉降征阳性，硬膜囊呈“Y”形；右侧为术后3.5年的相对应水平的MRI横断位，减压充分，硬膜外脂肪沉降征阴性，硬膜囊充盈良好。
硬膜外脂肪增多症
