肝性脑病常见诱因分析及护理体会
目的：探讨肝性脑病的常见诱发因素及护理经验。方法：对本溪市某院收治的56例肝性脑病患者的护理工作进行回顾性分析。结果：56例患者中，好转50例，占89.3%；死亡4例，占7.1%；自动出院2例，占3.6%。结论：加强对肝性脑病患者的临床护理，预防相关诱发因素的发生，对预防肝性脑病的发生，改善预后，提高患者生活质量，降低死亡率具有重要作用。
标签： 肝性脑病； 诱因； 护理体会 中图分类号 R575 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)22-0091-02
肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)又称肝昏迷(hepatic coma)，是肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经精神综合症，主要临床表现可以从人格改变、行为失常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡[1]。临床上最常见于终末期肝硬化，病死率高。其发生机制目前认为是多种因素共同作用的结果。主要涉及肝功能损伤和(或)门体侧枝分流病理生理基础存在；循环毒素的产生；突破血脑屏障的循环毒素在不同水平上对脑功能的损害[1]。临床上大多数HE的发病均可以找到相关诱发因素，他们通过促进毒素的生成，诱发或加重HE的发生、发展。因此，加强对其发病机制的认识，严格预防相关诱发因素、提高预见性，积极做好肝硬化腹水患者的护理工作，对临床治疗起到非常重要的作用。
1 临床资料
选择2006年1月-2010年3月于某院住院的56例患者，均符合肝性脑病诊断标准(根据世界消化病学大会(World Congress of Gastroenterology，WCOG)工作小组2003年3月出台的《肝性脑病的定义命名、诊断及定量》标准)[2]。排除中毒性脑病、代谢性脑病、原发颅内病变和精神性因素等其他原因所致脑病。其中男38例，女18例；年龄32～67岁，平均42.5岁；其中肝炎后肝硬化36例，酒精性肝硬化11例，药物性肝硬化7例，原因不明肝硬化2例；并发上消化道出血13例，低钾血症8例，合并肝硬化腹水5例，肝肾综合征7例，自发性细菌性腹膜炎3例。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将HE分为四期，Ⅰ期(前驱期)：轻微的性格改变和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常；Ⅱ期(昏迷前期)：以意识错乱、嗜睡、行为失常为主，出现扑翼样震颤及不随意运动，脑电图有特异性异常；Ⅲ(昏睡期)：以昏睡和神经错乱为主大部分时间患者呈昏睡状态但可唤醒，扑翼样震颤仍可引出，锥体束征多呈阳性，脑电图有异常波形；Ⅳ期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤无法引出[1]。本组56例患者中Ⅰ期15例，Ⅱ期23例，Ⅲ期12例，Ⅳ期6例。
2 结果
2.1 肝性脑病的诱因
消化道出血13例，占23.2%；高蛋白饮食10例，占17.9%；电解质紊乱8例，占14.3%；肝肾综合症7例，占12.5%；低血容量和缺氧5例，占8.9%；感染5例，占8.9%；药物3例，占5.4%；饮酒3例，占5.4%；不明原因2例，占3.6%。
2.2 治疗结果
56例肝性脑病患者均给予及早识别并去除诱因，减少或去除肠道毒素的生成与吸收，促进体内氨的清除，拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用，对症治疗。
同时加强临床护理工作。Ⅰ期治愈14例(93.3%)，Ⅱ期治愈21例(91.3％)，Ⅲ期治愈7例(58.3％)。Ⅳ期治愈2例(33.3％)。死亡4例，自动出院2例。
3 护理措施 3.1 一般护理 对于Ⅲ、Ⅳ期患者，条件允许可安置于重症监护病房。患者取平卧或侧卧位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。气管切开患者，严格按气管切开术后常规护理。痰粘稠者每日给予超声雾化吸入。氧气吸入，以改善脑乏氧状态，一般情况下吸氧流量2～4 L/min，给氧时间视病情调节。躁动不安者适当给与保护性约束。监测生命体征变化：定时测体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察意识状态变化，准确记录24 h液体出入量，并做好护理记录。保持大便通畅，避免便秘，清洁肠道，口服或鼻饲缓泻剂同时(或)用生理盐水或弱酸液灌肠，减少肠道产氨、减少氨的吸收。
3.2 心理护理
心理护理是肝性脑病患者临床护理工作中重要的环节之一。晚期肝硬化因出现众多并发症，可引起患者身心痛苦，情绪低落，缺少对回归社会和恢复正常生活的信心。尤其肝硬化患者并发肝性脑病时，往往同时存在消化道出血、感染以及腹水等诱因。病情危重，患者出现不同程度的神经系统精神综合征，不能有效地配合临床治疗及护理。此时应耐心安慰患者，使患者保持稳定的心态积极配合临床治疗[3]。避免人为因素所引起的患者精神负担，医务人员避免在患者在场时讨论患者病情及向家属交代有关预后不良情况。并指导患者适当卧床休息，避免劳累而加重病情。
3.3 静脉输血、补钾的护理
肝性脑病患者常伴有急性上消化道出血，护士应立即建立静脉通道以确保输液和输血通畅，尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭。肝硬化患者宜输入新鲜血，以免加重肝性脑病。呕血时应平卧，同时头偏向一侧，及时清除口鼻部血液，保持呼吸道通畅避免引起窒息。同时准备急救器材、药品等。严重低钾血症需要静脉补钾，输液时必须保证静脉通路的顺畅，应选择周围较大较粗的静脉或深静脉置管，并避免反复穿刺以防止静脉炎等血管损伤的发生。输液前要严格三查七对，输液过程中要定时巡视，密切观察穿刺部位局部情况及有无疼痛，防止外渗。应根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。
3.4 合理饮食
本组资料证实高蛋白饮食是肝硬化患者引起肝性脑病的主要诱因。因此，应向患者及家属说明饮食治疗重要意义及方法和原则，制订符合患者治疗需要又能接受的饮食。当患者出现神经系统症状时，如轻微的性格改变和行为异常等，应禁止摄入含蛋白质高的食品入，如肉类、蛋类、牛奶、奶制品等。应给予高碳水化合物及高维生素食物，患者神志转清后可逐渐增加蛋白质饮食，以植物蛋白为主；忌酒、忌食生冷、粗糙、辛辣食物，同时饮食也不宜过热，以免损伤食管、胃黏膜而诱发上消化道出血。对于并发低钾、低钠血症患者，鼓励并指导患者进食含钾丰富的食物，少量多餐，如水果、蔬菜、谷类等[4]。3.5 合理用药
不恰当用药是诱发肝性脑病的常见原因，但往往没有引起患者的重视。当患者合并腹水时，临床治疗中为了尽快而有效消除腹水，往往大剂量使用利尿剂或者服用泻药，这样大大减少有效血容量和丢失钠盐，从而诱发肝肾综合征和不同程度的肝性脑病。另外麻醉、镇痛、催眠以及镇静等药物不仅可直接抑制大脑和呼吸中枢，还可激活GABA/BZ受体复合物而诱发HE。所以，基于上诉药物的
不良影响，临床应用过程中要严格掌握适应证和合理剂量，告知患者遵医嘱服药。
3.6 继发感染的预防
由于肝硬化患者抵抗力下降，常合并自发性腹膜炎、呼吸道感染等。腹腔穿刺、放腹水腹腔注射药物时严格无菌技术操作，正确留取腹水作细菌培养和药敏，以指导临床治疗。做好口腔护理，尤其出现上消化道出血时，要及时清除口腔积血，立即进行口腔护理；定期室内消毒，保持病室空气流通、新鲜。保持病室温湿度在适宜范围，以预防上呼吸道感染；指导女性患者做好会阴部清洁护理，预防上行感染[5]。
3.7 做好健康宣教和院后服务
向患者及亲属宣教肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种常见诱因，指导他们如何预防肝性脑病，同时让患者及亲属建立起战胜疾病的信心，认识到有效的自我保健措施可促进病情稳定，延缓病情发展[6]。根据每例患者的具体病情，制订详细日常自我护理计划，定期来院复查血清离子、肝功、肾功、血常规等。严格按照医嘱用药，积极治疗原发病，避免引起肝性脑病的诱因，如高蛋白饮食，单纯大量排放胸腹水，服用镇静、镇痛及肝损伤药物等。出现并发症及时来院就诊，掌握家庭常见急救措施，最大限度减少突发事件发生。
通过对肝性脑病患者进行有效的临床护理，使患者在整个住院过程中得到了责任护士的热情服务、精心护理，同时也让患者学到了疾病相关医学知识，增加了预防保健能力。从而大大提高患者的生活质量，有效缩短平均住院时间，降低死亡率，促进患者回归社会。
参考文献
[1]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：521. [2] Ferenei P，Loekwood A，Mullen K，et al.Hepatic encephalopathy-definition，nomenclature，diagnosis，and quantification：final report of the working party at the 11th word congresses of gastroenterology，vienna，1998[J].Hepatology，2002，35(1)：716-721.
[3]陈火美.失代偿期肝硬化患者肝性脑病的预见性护理[J].护士进修杂志，2007，22(7)：650-651.
[4]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：448.
[5]李桂香.肝硬化腹水60例并发低钠血症的诱因调查及护理对策[J].职业与健康，2005，21(10)：165l-1652.
[6]梁艳波，李迎花.50例肝硬化并发肝性脑病早期患者的临床观察及护理对策[J].中国医药导报，2011，6(9)：155-156.
(收稿日期：2012-04-19) (编辑：陈春梅)
肝性脑病常见诱因分析及护理体会
