C、软食 D、手术预防出血 E、利尿剂
25、男性，52岁，因腹胀不适2月，伴低热来院门诊，体检：神清，一般状态尚可，巩膜轻度黄染，肝肋下未及，脾肋下2指，肝功能A/G =1.25，白蛋白30g/L，追问病史，10年前曾患乙肝，病史中无呕血，黑便史，胃镜示食管胃底静脉曲张，B超示腹水（+）。病人存在腹水，形成的最主要原因【C】
A、门脉压力增高，组织液回收少，漏入腹腔 B、淋巴液输出不畅，从肝表面漏入腹腔 C、肝功能下降，白蛋白水平低致血浆外渗 D、体内ADH增加水钠潴留 E、以上均不是
26、男性，67岁，有冠心病，因门脉高压，上消化道急性大出血入院，体检：巩膜黄染，有明显腹水。应用三腔管应注意哪项【E】
A、预防吸入性肺炎 B、防止气囊滑出堵塞咽喉
C、每隔12小时将气囊放空10～12分钟 D、拔管前应给病人口服液体石蜡 E、以上都是
27、女性，27岁，突然呕血来急诊，呕血2次，约1200ml，血色鲜红，病人否认既往有肝炎病史。体格检查时与门静脉高压症相一致的体征为【C】
A、脾肋下未及 B、血压85/60mmHg C、上腹壁静脉曲张 D、上腹部压痛 E、可疑巩膜黄染
28、女性，27岁，突然呕血来急诊，呕血2次，约1200ml，血色鲜红，病人否认既往有肝炎病史。经一系列检查明确病人有肝硬化，食管静脉曲张，脾肿大，无黄疸，此病人若手术治疗，不宜行下列哪项手术【E】
A、脾切除，脾肾分流术 B、脾切除，门腔限制性分流术
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C、脾切除，贲门周围血管离断术 D、脾切除，脾腔分流术 E、单纯脾切除术
29、降低门静脉压力有较大作用的术式为【B】 A、脾、肾静脉分流术 B、门腔静脉分流术
C、肠系膜上静脉、下腔静脉桥式分流术 D、肠系膜上静脉、下腔静脉侧分流术 E、远端脾、肾静脉分流术 30、消除脾功能亢进的术式为【A】 A、脾、肾静脉分流术 B、门腔静脉分流术
C、肠系膜上静脉、下腔静脉桥式分流术 D、肠系膜上静脉、下腔静脉侧分流术 E、远端脾、肾静脉分流术 二、名词解释
1、门静脉高压症：门静脉的血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。
2、门脉高压性胃病：门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，胃粘膜下层的动-静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。 3、脾功能亢进：脾肿大并伴有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。
4、门体性脑病：又称肝性脑病，门脉高压时大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质不能代谢和解毒而直接进入体循环，从而对脑产生毒性作用并出现的精神神经综合征。
三、简答题
1、门静脉系与腔静脉系的交通支 答：1、胃底、食管下段交通支
2、直肠下端、肛管交通支 3、前腹壁交通支 4、腹膜后交通支
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2、门静脉高压症病理变化 答：1、脾肿大、脾功能亢进
2、交通支扩张 3、腹水
3、肝功能Child-Pugh分级指标 答：1、血清胆红素
2、血浆清蛋白
3、凝血酶原延长时间 4、腹水 5、肝性脑病
4、门静脉高压时腹水形成原因 答：1、毛细血管床滤过压增加
2、低蛋白血症致胶体渗透压降低 3、淋巴液生成增加
4、继发醛固酮分泌增加，导致钠、水潴留
四、论述
1、门静脉高压症的外科治疗原则
答：门静脉高压症的外科治疗，主要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗。 （1）食管胃底曲张静脉破裂出血
1）非手术治疗：对肝功能储备ChildC级的病人，尽可能采用非手术治疗 A．输血、输液、防治休克
B．血管加压素、生长抑素的使用
C．内镜治疗：内镜下硬化剂注射、内镜下曲张静脉套扎术的使用，但是对破裂出血 者无效。
D．三腔二囊管压迫止血。 E．经颈静脉肝内门体分流术
2）手术治疗：可在曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术 A．门体分流手术：通过分流手术，以降低门静脉压力
B．断流手术：阻断手术：阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的。 （2）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进的病人，单纯行脾切除术。
（3）对于肝硬变引起的顽固性腹水，有效的方法是肝移植。其他方法包括TIPS和腹腔-静脉转流术。
2、肝功能Child-Pugh分级
项目 异常程度得分
1 2 3
血清胆红素<34.2 34.2~51.3 >51.3 （mmol/L） 血浆清蛋白 >35 28~35 <28 （g/L）
凝血酶原延长时间1~3 4~6 >6
（s）
（凝血酶原比率%） (30) (30~50) (<30)
腹水 无 少量，易控制 中等量，难控制 肝性脑病 无 轻度 中度以上 总分5-6分肝功良好（A级），7-9分中等（B级），10分以上肝功差（C级） 3、患者男，40岁。近一年来刷牙时牙龈易出血。皮肤破口后出血不易停止，未引起注意。半年前吃坚硬食物后出现黑便，到当地医院就诊，诊断不详。给予禁食、止血药物治疗，病情好转，近一个月来发现左上腹有一包块，无疼痛，但感腹胀，食欲不振，3天前食坚硬食物，再次出现黑便约500g，并呕吐一次，呕吐物为胃内容物及咖啡样液体，故由当地医院转我院就诊，病人发病后无发热寒战，无黄疸，尿赤黄，未到过疫区。既往患有肝病。 体格检查：体温36.5℃，脉搏100次/分，血压16.0/10.0kPa（120/75mmHg）。轻度贫血貌，神志清，扶入病房，体位自动。巩膜无黄染，睑结膜略苍白。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊未听到干湿啰音，心界不大，心律齐，心率100次/分，各瓣膜区未听到病理性杂8 / 9
音。腹略膨隆，全腹无压痛，无反跳痛无肌紧张，肝未触及，脾大肋下5cm，质地中等，无触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音无异常。
分析思考：
（1） 能否凭临床表现而诊断本病，有助于诊断的辅助检查有哪些？ （2） 最危险的并发症是什么？如何处置？
（3） 本病的手术治疗方式有哪几种？哪一种更有利些？为什么？ 答：
（1）诊断：门静脉高压症。依据：①脾肿大脾功能亢进 患者近一年来刷牙时牙龈易出血，皮肤破口后出血不易停止。触诊时脾肋下5cm。②呕血、黑便 本病人反复呕血、黑便多次。③腹水 本病人移动性浊音阳性提示有腹水存在。
有助于诊断的辅助检查：①血象 脾功能亢进时，都有血细胞计数减少，以白细胞和血小板计数改变最为明显。②肝功能检查 肝功能的损害常反映在：血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置。③食管吞钡X线检查 在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。④超声检查提示肝硬化，脾肿大和腹水。
（2）并发症及处理：曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血。对于有黄疸，有大量腹水，肝功能严重受损的病人发生大出血，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。对没有黄疸，没有明显腹水的病人发症大出血，应争取及时手术，或经短时间准备后即行手术。本病例采取后者。 （3）手术治疗方式及其优缺点
手术治疗可分两类：①分流手术;②断流手术。分流手术，分流了门静脉的血流量也就降低了门静脉的压力，从而减少了肝的灌注量，影响了肝的营养。且由于肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒，转化为尿素而直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢，从而可引起感性脑病，甚至昏迷，因此死亡率较高。但在断流手术，彻底离断了贲门周围血管，门静脉压则更形增高，从而保证了入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善。因此，既要确切地控制曲张静脉破裂出血，又要保持肝的血供，贲门周围血管离断术式比较合理的。
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门静脉高压症试题
