2012ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
对表现为非急性型的患者，最佳排除切点：NT-proBNP为125pg/mL，BNP为3 pg/mL。
表6 心衰时常见的实验室检查异常
异常 原因 临床意义 计算eGFR、考虑减少ACE I/ARB或 MRA 剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗 诊断性检查，考虑治疗 肾损害肾病、肾充血、ACEI/ARB, (creatinine >150 MRA、脱水、NSAIDs 和其它肾μmol/L/1.7 mg/dL, 毒性药物 eGFR <60 mL/mim/1.73 m2) 贫血(<13g/dL/8.0 CHF,血液稀释, 铁丢失或利mmol/L男, <12 用差、肾衰、慢性病、肿瘤 g/dL/7.4mmol/L女) 低钠血症(<135 CHF、血液稀释、AVP释放、mmol/L) 利尿剂（尤其是噻嗪类）和其 它药 高钠血症(>150 水丢失/水摄入不足 mmol/L) 低钾血症利尿剂、继发性醛固酮增多症 (<3.5mmol/L) 高钾血症(>5.5 肾衰、补钾、RAS 抑制剂 mmol/L) 高糖血症(>6.5 糖尿病、胰岛素抵抗 mmol/L/117mg/dL) 高尿酸血症(>500 利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤 μmol/L/8.4 mg/dL) 白蛋白高(>45g/L) 转氨酶升高 肌钙蛋白升高 肌酸激酶升高 甲状腺功能异常 尿液分析 INR>3.5 脱水、骨髓瘤 肝功能不全、肝充血、药物毒性 心肌细胞坏死、缺血时间过长、严重HF、心肌炎、败血症、肾衰 遗传性或获得性肌肉疾病（包括肌炎 甲亢/甲减、胺碘酮 蛋白尿、糖尿、细菌尿 白蛋白低 (<30g/L) 营养差、肾丢失 考虑限水、调整利尿剂剂量、超滤、血管加压素拮抗剂、审查治疗药物 评估水摄入、诊断性检查 心律失常的危险、考虑AECI/ARB 、MRA、补钾 停止补钾/ 保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB 、MRA、评估肾功和尿pH 、心动过缓和严重心律失常的危险 评估水化作用、处理糖不耐受 别嘌醇、减少利尿剂剂量 再水化、诊断性检查 诊断性检查 诊断性检查、肝充血、审查治疗药物 评估升高程度（严重HF时轻度升高常见）、灌注/存活力研究、冠造、评估血管重建 考虑遗传性心肌病(laminopathy, desminopathy, dystrophinopathy), 肌肉营养不良、他汀使用 治疗甲状腺异常、重新考虑胺碘酮应用 诊断性检查、排除感染、DM 审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物 诊断性检查 抗凝剂过量、肝充血/ 肝病、 药物相互反应 CRP>10 mg/L, 中性白感染、炎症 细胞升高 ACE=血管紧张素转换酶，ARB=血管紧张素受体阻滞剂，AVP=精胺酸血管加压素，BNP= B-型利钠肽，BUN=血尿素氮，CRP=C-反应蛋黄，eGFR=估算的紧小球滤过率，HF=心衰，MRA=盐皮质激素受体拮抗剂，NSAID=非甾体抗炎药
3.6.5 胸部X 线检查
在疑似心衰患者的诊断性检查中，胸部X线检查用途有限。它对检出其它问题、对患者症状和体征的肺部解释可能是最有用的。然而，它可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿。重要的是应注意，在胸片
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上没有心脏增大，也可存在明显的LV收缩功能不全。
3.6.6 常规实验室检查
除了标准的生化（钠、钾、肌酐/eGFR）和血液学检查（血红蛋白、血细胞压积、铁蛋白、白细胞和血小板），测定促甲状腺激素是有用的，因为甲状腺疾病可貌似或加重心衰（表6）。血糖也是值得检测的，因为在心衰患者中未诊断的DM很常见。心衰时肝酶也可能是异常的（如考虑用胺碘酮或华法林查肝酶很重要）。在启动RASI治疗后，当剂量增加时（见7.2节）和长期随访过程中，尤其是如果中间发生的疾病导致钠和水丢失发生（即腹泻和呕吐）或启动或调整可影响钠和水稳态或肾功能的另一种药物（即NSAID或利尿剂）时，生化监测与治疗前检查一样重要。很多常规实验室检查可提供有价值的预后信息（见第6节）。
3.6.7 心衰的诊断流程
心衰或LV功能不全的诊断流程见图1。对急诊入院疑似心衰和症状急性发作的患者，推荐早做超声心动图检查（对休克或血流动力学严重受损的患者立即行超声心动图检查）。如果利钠肽已检查，应当用较高的排除切点。对初级保健中的非急诊患者，或提示心衰的症状和体征缓慢发作、到医院门诊的患者，作为检出需要做超声心动图的患者的一种方法，ECG和利钠肽可能是有用的。如果利钠肽高于排除域值或ECG是异常的，超声心动图检查是适应症。对这些患者，应当使用较低的利钠肽排除切点，以防止心衰的―假阴性‖诊断。对先期检查有高度心衰可能的患者，例如有MI史的患者，可直接申请做超声心动图检查。
4 心脏影像检查在评估疑似或确诊心衰患者中的作用
影像检查对心衰的诊断和指导治疗，起着中心作用。可用的几种影像模式中，超声心动图对疑似心衰患是首选的方法，因为其准确、实用（包括可移动）、安全和实惠。根据解决特殊临床问题的能力，并考虑对特殊测试的禁忌症和风险，它可由其它模式来补充（见表7）。
所有影像检查，无论何种类型，都应只能由在特殊技术方面有资质有经验的人来执行。 4.1 超声心动图
这里所用超声心动图一词是指所有的心脏超声影像技术，包括二维/三维超声心动图、脉冲和连续波多普勒、彩色血流多普勒和组织多普勒成像（TDI）。超声心动图可提供有关心脏解剖（如容量、几何形状、质量）和功能（如LV功能和室壁运动、瓣膜功能、右室功能、肺动脉压、心包）的信息。
4.1.1 左室收缩功能不全的评估
LVEF不是一个心肌收缩力的指标，因为它依赖容量、前负荷、后负荷、心率、瓣膜功能，且与搏出量是不一样的。HF - REF患者搏出量可能通过LV扩张来维持，而在HF - PEF和向心性LV肥厚的患者，搏出量可能降低。在有明显二尖瓣反流的患者，EF也可能被保留（而搏出量降低）。因此，必须结合临床情况来解释EF。
推荐的超声心动图测量EF的方法是圆盘的心尖双平面方法（修改的辛普森规则）。然而，因为这种方法依赖精确的心内膜边缘示踪，故当成像质量欠佳（即充分可见的心内膜边缘<80%）时，推荐使用对比剂以更好地显示心内膜边缘。根据线性尺寸计算EF的Teichholz和 Quinones方法可引起误差，特别是在LV局部功能不全的患者；评估LV收缩功能——左室内径缩短率的另一种技术同样是如此。不推荐这些方法和视觉（―眼球‖）评估EF。质量良好的三维超声心动图进一步改善心室容量和EF计算的定量测
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定。LV壁运动积分指数可能是一项可接受的EF替代指标，但尚未广泛应用。LV收缩功能其它指标包括房室平面收缩偏移、收缩期组织多普勒速率和变形（应变和应变率）的测量。变形成像对检出左室收缩功能的轻微改变比EF更敏感。然而，当前可重复性和标准化的问题限制了变形成像的常规临床应用。通过测量左室流出道区域的时间积分，也能计算出搏出量和心输出量。
疑 似 心 衰 急性起病 非急性起病 胸 片 ECG 胸 片 可能ECG 超声心动图 BNP/NTpro BNP BNP/NTpro BNP 超声心动图 ECG正常 和 NTpro BNP＜300pg/ml ECG异常 和 NTpro BNP≥300pg/ml ECG异常 和 NTpro BNP≥125pg/ml ECG正常 和 NTpro BNP＜125pg/ml 或 BNP＜100pg/ml 或 BNP≥100pg/ml 或 BNP≥35pg/ml 或 BNP＜35pg/ml 心衰不可能 心衰不可能 超声心动图 如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗
*在急性情况下，MR-proANP也可被应用(切点120 pmol/ L, 即< 120 pmol / L =心力衰竭是不可能的)。BNP= B型利钠肽；ECG=心电图；HF=心力衰竭；MR- proANP =心房中部利钠肽前体；NT- proBNP= N - 末端B型利钠肽前体。
A:要选择利钠肽排除切点以减少假阴性率，同时减少不必要地申请做超声心动图检查。
B:在急性情况下，利钠肽水平升高的其它原因有急性冠脉综合征、房性或室性心律失常、肺动脉栓塞和伴有右心压力升高、肾衰、败血症和重度COPD。在非急性情况下，利钠肽水平升高和其它原因有老年(>75岁) 、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性肾病。
C:治疗可能降低利钠肽浓度，而在 HF- PEF 患者，利钠肽浓度可能不会明显升高。 D: 参见3.5 节和附表3 。
图1 对于疑似HF患者的诊断流程图
----显示可选择“超声心动图优先”(蓝色) 或“利钠肽优先”(红色）的方法
在心衰患者最常见的超声心动图异常及其临床意义见表8。
表7 各种成像技术在心衰诊断中可能的应用
Echo CMR 18
Cath SPECT MDCT PET 2012ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
重构/功能不全 左室 EDV ESV EF Mass EDV ESV EF Mass 左室舒张功能不全 失同步 病因 冠心病 心肌缺血 心肌休眠 +++a +++ +++ +++ +++ - + ++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++f +++ +++ + ++ 成像质量好h； 无辐射 右室 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + + ++ ++ ++ - + + + - +++ - ++ ++ ++ - - - - - - + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ - - ++ ++ ++ - - - - - - - +++b - - +++ +++ ++ - ++d ++ +++d +++d +++d - - +++d ++e +++d +++d - +++ 可及性好 +++ +++ ++ - - - - - - - - - - - - - - - - - 可及性好 - - - +++ ++c - +++d - - - - - - - + ++g - - - - 可及性合理；高质量成像 有辐射，如有心律失常成像质量受限 +++ +++ ++ - - - - ++ - - - - - - - - - - - - 成像质量好 有辐射；可及性受限 疤痕 ++ 冠脉解剖情况 瓣膜 心肌炎 结节病 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 淀粉样变性 心肌炎 嗜酸c 综合征 铁：血色病 铁：地中海贫血 ARVC 限制型心肌病 心包炎 淀粉样变性 心内膜心肌纤维化 Anderson–Fabry 未分类应激性心肌病 心肌病 主要优点 狭窄 - +++ + + +++ ++ + + + + ++ ++e ++ + + ++ 广泛可及；便于携带；无辐射；较便宜 反流 +++ 主要缺点 需要超声窗 可及性受限；禁忌症k；如有心律失常，功能分析质量受限 有辐射；有创性 有辐射 在日常实践中选择1项检查应当考虑可及性、当地专家意见、优、缺点以及在要解决几个问题的情况下，哪项检查能最好回答其中的若干问题。
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ARVC=致心律失常性右室心肌病；CAD=冠心病；Cath=心导管 CMP=心肌病；CMR=心脏磁共振；EDV=舒张末容量；ESV =收缩末容量；HCM=肥厚型心肌病；MDCT=多排CT；PET=正电子发射断层扫描；SPECT=单光子发射计算机断层扫描。
A：负荷(多巴酚丁胺) 成像
B：部分血流储备或―多普勒‖血流储备测量 C：包括测量主动脉环以进行经导管主动脉瓣植入 D：心内膜心肌活检 E：血流动力学评估（收缩）
F：通过对比剂增强的心脏磁共振描述病变活动性 G：钙化
H：无论患者习惯如何质量良好 I：极好的衰减修正
K：特殊部位（如眼睛）的外来金属物体和电子装置（某些起搏器是磁共振兼容的）；相对禁忌症：幽闭恐怖症。
表8 心衰患者常见的超声心动图异常
测量 与收缩功能相关参数 LVEF 降低(<50%) LV内径缩短率 降低(<25%) LV局部功能 左室舒张末内径 左室收缩末内径 左室流出道速度时间积分 低动力、无动力、动力异常 增加(直径≥60mm,>32 22mm/m,容量>97 mL/m) 增加(直径≥45mm,>25 22mm/m, 容量>43mL/m) 降低(<15cm) 左室整体收缩功能不全 左室半径收缩功能不全 MI/缺血、心肌病、心肌炎 可能为容量负荷过重性心衰 可能为容量负荷过重性心衰 左室搏出量降低 异常 临床意义 与舒张功能相关参数 LV舒张功能参数 左房容量指数 左室质量指数 二尖瓣流入模式异常，组织速度(e′) 或 E/e′比率 2增高（容量>34mL/m）（过去或现在） 2增加：女性>95g/m，男2性>115 g/m 表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平 LV充盈压增高 高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病 与瓣膜功能相关参数 瓣膜结构和功能 其它参数 RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE <16mm) 三尖瓣反流峰值率 增高(>3.4m/s) 收缩期肺动脉压力 增高(>50 mmHg) 下腔静脉 心包
瓣膜狭窄或反流（特别是主可能是心衰的原因或心衰的并发原因或动脉瓣狭窄和二尖瓣反流） 结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不 全的严重性和血流动力学后果；考虑手术 RV收缩功能不全 RV收缩压增高 可能肺动脉高压 右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能 考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎 扩张，不随吸气塌陷 心包积液、心包积血、钙化 20
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