2012ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
CABG 冠状动脉搭桥 CAD 冠心病
CARE-HF 心脏再同步化治疗尽力衰竭研究 CCB 钙通道阻滞剂
CHA2DS2-VAS 心力衰竭、高血压、年龄≥75(2分)、糖尿病、中风(2分)-血管疾病、年龄65 - 74和性别(女性)
CHARM 坎地沙坦治疗心力衰竭: 降低死亡率和发病率评价 CIBIS II 心功能不全比索洛尔研究II CMR 心脏磁共振
COMET 卡维地洛或美托洛尔欧洲试验
COMPANION 药物、起搏和除颤治疗心力衰竭的比较 CONSENSUS 北斯堪的纳维亚依那普利生存率合作研究 COPD 慢性阻塞性肺病
COPERNICUS 卡维地洛前瞻性随机累积生存研究 CORONA 瑞舒伐他汀治疗心力衰竭多国对照试验 CPAP 连续气道正压通气 CRT 心脏再同步化治疗
CRT-D 带除颤器的心脏再同步治疗 CRT-P 带起搏器的心脏再同步治疗 CT 计算机断层扫描
DEFINITE 心脏除颤器治疗非缺血性心肌病评价 DIG 洋地黄研究小组 DT 目标治疗 ECG 心电图 ECMO 体外膜氧合 EF 射血分数
eGFR 估算的肾小球滤过率
ELITE II 氯沙坦治疗老年人的第二次评估试验
EMPHASIS-HF 依普利酮治疗轻度心衰住院患者和生存率研究 GFR 肾小球滤过率
GISSI-HF 瑞舒伐他汀治疗慢性心衰患者疗效试验 H-ISDN 肼屈嗪和硝酸异山梨酯
HAS-BLED 高血压、肾脏或肝脏功能异常、卒中(各1 分)、出血史或出血素质、INR 不稳定、老人(大于65岁)，常用药物/酒精（各1 分）
HEAAL 血管紧张素II受体阻滞剂氯沙坦治疗心脏衰竭终点评价 HF 心力衰竭
HF-ACTION 心力衰竭: 研究运动训练预后的一项对照试验
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HF-PEF 保留射血分数的心衰 HF-REF 射血分数降低的心衰
I-PRESERVE 厄贝沙坦治疗保留收缩功能的心力衰竭 IABP 主动脉内球囊反搏 ICD 植入型心脏复律除颤器 LA 左房
LBBB 左束支传导阻滞 LV 左室
LVAD 左室辅助装置 LVEF 左室射血分数
MADIT-II 多中心自动除颤器植入试验II MCS 机械循环支持
MDCT 多层螺旋CT断层扫描
MERIT-HF 美托洛尔缓释片治疗充血性心衰的随机干预试验 MRA 盐皮质激素受体拮抗剂
MR-proANP 心房中部的（或A 型）利钠肽 MUSTIC 多点刺激治疗心肌病 NIPPV 无创正压通气
NNT （减少或推迟1 次事件或1 例死亡）需要治疗的例数 NSAID 非甾体类抗炎药 NYHA 纽约心脏协会
OPTIMAAL 血管紧张素II拮抗剂氯沙坦对心肌梗死的优化治疗 PEP-CHF 对慢性心脏衰竭老年病人的培哚普利治疗 PET 正电子发射断层扫描 PUFA 多不饱和脂肪酸
RAFT 再同步化/ 除颤治疗非卧床心力衰竭患者试验 RALES 随机氨体舒通评价研究 RCT 随机对照试验 RRR 相对风险降低 SAVE 生存率和心室增大
SCD-HeFT 心力衰竭患者心源性猝死试验
SENIORS 拉贝洛尔干预对心衰老年病人预后和再住院影响的研究 SHIFT If 抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心衰的试验 SOLVD 左室收缩功能不全研究 SPECT 单光子发射计算机断层扫描 STICH 缺血性心力衰竭的外科治疗 TAPSE 三尖瓣环平面收缩偏移
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TDI 组织多普勒成像 TOI 经食道超声心动图 TRACE 群多普利心脏评价 Val-HeFT 缬沙坦心力衰竭试验 VALIANT 缬沙坦治疗急性心肌梗死 VO2 最大耗氧量
1 前 言
在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评价了所有可用的证据，旨在帮助医师对有特定情况的个体患者，考虑对预后的影响以及特殊诊断或治疗方法的危险-收益比，选择最佳的处理对策。指南不是教科书的替代品，而是补充品，并覆盖了ESC的核心课程主题。指南和推荐应有助于医师在其日常实践中做决策。然而，关于每体患者的最终决策必须由责任医师来执行。
最近几年，ESC及其它学会和组织已经发布了大量的指南。由于其对临床实践的影响，已经建立了指南开发和质量标准，以使所有决策对使用者透明。制定和发布ESC 指南的推荐可在ESC 网站： ( http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx) 上找到。ESC 指南代表对指定主题的ESC 官方立场，并定期更新。
这个工作组的成员是由ESC 挑选的，能代表与医疗护理本病患者相关的专业人员。所选的本领域的专家，按照ESC 实用指南委员会（CPG）的方针，承担对已发表的指定情况的诊断、治疗和预防证据的全面复习。要完成诊断和治疗程序的评估，包括危险-获益比的评估。只要有数据，对较大人群的预期健康预后的评估都包括在内。象表 A 和表B 所列那样，权衡特殊治疗选择的证据水平和推荐强度，并根据预先设定的等级分级。
表A 推荐的类别
等级分类 I类 定 义 建议所用的措词 特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用给予推荐/是适应症 的、有效的 对关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛 II类 盾和/或意见不一致 IIa类 证据/意见的权衡支持有用/有效 IIb类 有用/有效未经证据/意见充分明确 III类 特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/ 无效的，而在某些情况可能是有害的 表B 证据水平
A级证据 数据来源于多个随机临床试验或汇总分析 B级证据 数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究 C级证据 专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究
写作和复习小组的专家，要填写可能被视为现实或可能利益冲突来源的、所有关系的利益表格声明。
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应当考虑 可以考虑 不推荐 2012ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
这些表格被编辑成一个文件，并能在ESC 网站(http://www.escardio.org/guidelines )上找到。在写作期间出现的利益声明的任何变化，必须通知 ESC 并进行更新。工作组从ESC 领到其完全的财政支持，与医疗保健产业没有任何牵连。
ESC CPG 监督和协调由工作组、专家组或共识小组撰写的新指南的准备工作。委员会还负责这些指南的认证。ESC 指南要由 CPG 和外部专家进行广泛的复审。经适当地修正后，指南要经工作组的全部专家认可。定稿的文件须经 CPG 批准才能在欧洲心脏杂志发表。
开发ESC指南的工作不仅包含了最近研究的汇总，而且也包含了教育工具和推荐实施方案的创造。为了实施这个指南，制作了浓缩的口袋指南版本、简易的幻灯片、基本信息的小册子和数字应用的电子版本（智能手机，等）。这些版本是省略的，因此，如果需要的话人们应经常参考在ESC网站免费可用的全文版本。ESC的各国学会被鼓励支持、翻译并执行ESC指南。实施方案是必需的，因为已经表明，疾病的预后可能受到彻底应用临床推荐的有利影响。
调查和登记都是需要的，以确认现实生活中的日常实践并保持与指南推荐的要求一致，从而完成临床研究、指南写作及实施到临床实践之间的循环。
然而，这个指南并没有覆盖个人健康专业人士在患者个体的情况下，与患者并在适当和必须时与患者的监护人或看护者磋商，作出适当决定的责任。在开处方时，验证适用于药物和装置的规章制度也是卫生专业人员的责任。
2 介 绍
本文件的目的是提供实用、循证的心衰诊治指南。与2008 年版相比，新指南的主要变化涉及到：
(1) 盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs ）适应症的扩大； (2) 窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应症； (3) 心脏再同步化治疗（CRT）扩展； (4) 冠脉血运重建对心衰治疗作用的新信息； (5) 认识到心室辅助装置的使用不断增长； (6) 经导管瓣膜介入治疗的出现。
指南的结构和格式也有变化。现在治疗推荐以表格式陈述得到推荐类别和证据水平支持的治疗效果；对由于LV收缩功能不全所致的CHF患者，推荐重点为死亡率和发病率预后。提供了支持一般推荐治疗关键证据的详细摘要。对较重要的改变疾病的药物和利尿剂的使用，提供了指导。在可能的情况下, 引用相关的指南、共识声明和立场文件，以避免过分冗长的文字。所有的表应该与其附加的文本一起阅读，不要孤立地阅读。
3 定义和诊断
3.1 心衰的定义
心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常, 导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。
就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。心衰的诊断可能是
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困难的（见3.6节）。心衰的许多症状是未能识别的，故诊断价值有限。心衰的许多体征是由于水钠潴留所致，用利尿剂治疗可迅速消退，故在用了利尿治疗的患者可能缺乏水肿体征。因此，证实潜在的心脏原因是诊断心衰的关键（见3.6节）。这通常是引起心室收缩功能不全的心肌病变。然而，心室舒张功能异常或瓣膜、心包、心内膜、心脏节律和传导异常（和存在一种以上的异常）也能引起心衰（见3.5节）。检出潜在的心脏问题对治疗也是重要的，因为正确的病理诊断决定所用的特殊治疗（即对瓣膜病变的瓣膜手术，对LV收缩功能不全的特殊药物治疗，等）。
3.2 与LV射血分数相关的术语
用于描述心衰的主要术语是历史性的，且建立在LVEF 测量的基础上。数学上，EF 是搏出量（舒张末容量减去收缩末容量）除以舒张末容量。在LV收缩和排空降低（即收缩功能不全）的患者，搏出量由舒张末容量的增加（因为LV 扩张）来维持，即心脏射出较大容量的小部分血液。一般来说，收缩功能不全越严重，EF 比正常降低越多，舒张末容量和收缩末容量越大。
对于心衰EF被认为是重要的，不仅因为其预后意义（EF越低，生存率越差），而且还因为大多数临床试验根据EF选择患者（通常用放射核素技术或超声心动图测量）。对心衰和EF降低（HF-REF）或―收缩性心衰‖患者的主要试验，主要入选EF≤35%的患者，至今仅仅在这些患者有效的治疗已得到证实。 最近，另一些试验征集了心衰和EF为40–45%、且没有其它原因心脏异常（如瓣膜或心包疾病）的患者。其中有些患者没有完全正常的EF（一般认为小于50%），但也没有收缩功能的显著降低。因此，―保留‖EF的HF一词（HF - PEF）被创造出来，以描述这些患者。因此，EF在35–50%之间的患者，代表一种―灰色区域‖，并最可能有轻度的收缩功能不全。HF-PEF的诊断要比HF - REF的诊断更困难，因为它主要是一个排除性的诊断，即患者症状的潜在非心脏原因（如贫血或慢性肺病）必须首先要排除（表现）。通常这些患者没有心脏扩大，而很多有LV壁厚度增加和左房增大。大多数有舒张功能不全的证据（见4.1.2) ，一般认为这是这些患者心衰的可能原因。（因此称为―舒张性心衰‖）。
重要的是应注意EF值及正常范围取决于所用的成像技术、分析方法和操作者。另外，收缩功能较敏感的测量，可能显示出保留甚或正常EF的患者为异常（见4.1.1节) ，因此，宁可说保留或降低的EF好过说保留或降低的―收缩功能‖。
表1 心力衰竭的诊断
HF-REF 的诊断需要满足 3 个条件 1．HF的典型症状 2．HF的典型体征 3．LVEF 降低 HF-PEF 的诊断需要满足 4 个条件条件 1．HF的典型症状 2．HF的典型体征a 3．LVEF 正常或轻度降低，LV无扩大 4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全（见 4.1.2 节） HF=心力衰竭；HFPEF=保留射血分数的心衰；HFREF=射血分数降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分数；在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF）
3.3 与心衰时间过程相关的术语
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