2012ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
禁忌症 依普利酮的强CYP3A4抑制剂, 例如酮康唑、伊曲康唑、奈法唑酮、特利霉素, 克拉霉素, 例如, 奈非那韦 在哪里？ 在社区或在医院 例外——见注意事项/ 征求专家意见 何种MRA？何种剂量？——见表14 e 如何使用？ 检查肾功能和血电解质（特别是K+)； 以小剂量开始（见上述）； 在4-8周后考虑加量； 在启动/加量后1-4周和8-12周；在6、9、12个月时检查血生化； 此后每4 个月复查一次； 如果K+升高≥5.5mmol/L或肌酐升高到221μmol/L (2.5mg/dL)/ 2eGFR<30ml/min/1.73m，剂量减半并密切监测血电解质； 如果K+升高≥5.5mmol/L 或肌酐升高到>310μmol(3.5mg/dL)/ 2eGFR<20 mL/min/1.73 m，立即停用MRA并征求专家意见； 一个专科护士可协助患者教育、随访（当面或电话）和剂量上调。 对患者的告知 解释预期的益处（见为什么？）； 治疗目的是改善症状、预防因心衰恶化住院和提高生存率； 启动治疗后几周到几个月内才发生症状改善； 避免用非经医师处方的（即购买非处方药）NSAIDs d和高K+的盐替代品； 如果发生腹泻或呕吐，患者应停用MRA并与医师/ 护士联系。 要解决的问题 肾功能恶化/高钾血症——见如何使用； 主要的担心是高钾血症(>6.0mmol/L)；虽然这在RALES和EMPHASIS -HF试验是不常见的，但在临床实践中较常见； 而正常-高值K+水平对心衰患者可能是适宜的，尤其是服用地高辛时； 重要的是，要避免其它的储K+药物（如保K+利尿剂阿米洛利和氨苯喋啶）和肾毒性药物（如NSAIDs d）； 当一种MRA给予已经服用ACEI和ARB两者的患者时，高钾血症和肾功能不全的风险要高于MRA只与ACEI或ARB联用；不推荐ACEI、ARB和MRA的三联治疗（见下述推荐）； 某些“低盐”替代品有高K+成分； 用螺内酯治疗的男性患者可能较少发生乳房不适或男性乳腺发育（应考虑转用依普利酮）。 A：此表中的推荐代表专家根据相关临床试验（药物、滴定方案、目标剂量、患者监测、治疗益处和报告的副作用）和临床经验的意见。
B：遵从这些注意事项和剂量是极为重要的，可避免严重的高钾血症。 C：不推荐肾素抑制剂治疗心衰。 E：不推荐Cancenone 治疗心衰。
附表15 对心衰患者（HF- REF或HF-PEF）使用利尿剂的实践指导
为什么？ 对有充血症状和体征的患者缓解呼吸困难和水肿 对谁？在何时？ 适应症 可能对全部有充血症状和体征的患者，无论EF如何；
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对EF降低的患者，应当总是与 ACEI（或ARB）、β-阻滞剂和MRA联用； 使用所需的最小剂以维持正常血容量——患者的“干重”（即保持患者无充血的症状和体征）； 根据患者的容量状态剂量可能需要增减；可教育和培训患者根据需要（根据症状、体征和体重——见14节）自己改变其利尿剂剂量。 禁忌症 如果患者从来没有充血的症状或体征就没有适应症已知的过敏反应。其它不良反应（药物-特异的） 注意事项/ 征求专家意见 明显的低钾血症(K+≤3.5mmol/L) ——用利尿剂可能会雪上加霜； 明显的肾功能不全(肌酐>221μmol/L[>2.5 mg/dL]或eGFR<30 2ml/min/1.73m)——可能通过利尿而加重或患者可能对利尿剂无效（特别是噻嗪类利尿剂）； 症状性或重度无症状性低血压（收缩压<90mmHg)——可能因利尿剂所致的低血容量而加重； 注意药物相互反应 与ACEI或ARB或肾素抑制剂b联用——低血压危险（通常不成问题）； 与其它利尿剂（如袢利尿剂加噻嗪类）——低血容量、低血压、低血钾和肾损害的危险a NSAIDs c——可减弱利尿作用。 在哪里？ 大多数患者在社区 何种利尿剂？何种剂量？——见表16 如何使用？ 检查肾功能和电解质； 以小剂量开始（见表16）； 在启动治疗和任何加量后1 -2周复查血液生化（BUN、肌酐、K+) 当停止加量、减量、停止治疗时要复查——见要解决的问题； 一个专科心衰护士可协助患者教育、随访（当面或电话）、生化监测和剂量调整（包括训练患者调整剂量）。 对患者的告知 解释预期的益处； 通常在开始治疗几天内症状迅速改善； 建议患者报告主要的不良反应（如口渴）（避免过多用可能引起低钠的低张液体）和头晕/ 症状性低血压——见要解决的问题； 告知患者不要用未经医师处方的 NSAIDsb （即购买非处方药）——可能引起利尿剂抵抗和肾损害； 可训练患者根据症状、体征和体重（如经常称体重）改变调整剂量； 如果液体丢失（如由于腹泻/呕吐、过多出汗）可能需要减少剂量。 要解决的问题 无症状性低血压 如果没有充血的症状或体征可以减量 症状性低血压 引起头晕/ 头昏眼花——如果无充血的症状或体征则减量； 如果这些措施没解决问题，重新考虑硝酸酯、CCBs d和其它血管扩张剂的需要，征求专家意见。 低钾血症/ 低镁血症 ACEI/ARB 加量、加用MRA、补钾；补镁 低钠血症 容量耗竭：如果可能，停用噻嗪类或转换到袢利尿剂；如果可能减量/停用袢利尿剂；
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容量负荷过重：限制液体；袢利尿剂加量；考虑AVP剂（如能得到用托伐普坦）； 静脉正性肌力药支持；考虑超滤。 高尿酸血症/痛风 考虑别嘌醇预防；对症状性痛风用秋水仙碱缓解疼痛；避免用 NSAIDs。 低血容量/ 脱水 评估容量状态；考虑利尿剂减量 利尿反应不足/利尿剂抵抗 检查依从性和液体摄入；利尿剂加量；考虑从呋塞米转到布美他尼或托拉噻米；加用MRA/MRA加量；袢利尿剂和噻嗪类/美托拉宗联用a；袢利尿剂每天2次或多次或空腹/考虑短期静脉输入袢利尿剂；考虑超滤。 肾损害（肌酐/BUN 升高） 检查低血容量/脱水；排除使用其它肾毒性药物如NSAIDs、甲氧苄胺嘧啶、不用MRA；如果联用了袢利尿剂和噻嗪类则停用噻嗪类利尿剂；考虑ACEI/ARB 减量； 考虑血液滤过/ 透析治疗。 A：通常仅需短期使用——必需仔细监测血生化。 B：不推荐肾素抑制剂治疗心衰。 C：除非必需应避免用 NSAIDs。
D：除非绝对必需，对收缩性心衰患者应停用 CCB，而地尔硫卓和 维拉帕米因为其负性肌力作用，对收缩性心衰患可能是有害的。
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2012ESC心力衰竭诊断和治疗指南_中文版
