2012ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
问题，是肾功能不全可能限制 RAS 阻滞剂的应用，而进行性加重的尿毒症和容量负荷过重可能需要肾移植治疗。对这些患者通常最好与肾病专家共同来治疗。
12.7.4 围术期AHF
AHF 可能发生于手术前（如因为术前发生心梗）、术中（不能脱机）、和术后（机械并发症和心包填塞必须要排除）。对这类患者的专业治疗在别处详细介绍，可能涉及到应用包括体外膜肺氧合（ECMO）在内的机械支持。
12.7.5 围产期心肌病
需要高度警惕以免延误对这一严重情况的诊断，对围产期心肌病的处理在心衰协会的声明中和别处详细介绍。
12.7.6 成人先天性心脏病
成人先天性心脏病（ACHD）患者是一个非常异质的患者人群。对这些患者心衰的诊断和治疗可能是非常复杂的，需要与三级转诊中心密切合作。ACHD 患者，可表现为由于系统LVEF降低所致的心衰、系统右室EF 降低所致的心衰、或单纯肺下右室内衰竭所致的心衰（见12.7.2节）。单心室患者，既不能手术又不能经Fontan术缓解，是特别难以评估和治疗的。心脏磁共振（CMR）和心肺运动试验对其评估特别有价值，但资料的获得和解释需要专业知识。当前，缺乏多中心 RCT 来指导ACHD患者心衰的治疗。然而，也有许多治疗的一般经验性原则：(1)应当首先要寻找残余（修复后）或新发的血流动力学损害；(2)ACEI、ARB和β-阻滞剂治疗 ACHF 是有争论的，且对某些患者如用 Fontan 循环的患者，这些药物可能有害（见 ESC 指南）；(3)对有肺动脉高压的某些患者，肺动脉扩张剂可能是有用的（见ESC指南）；(4) 心脏再同步化治疗的作用不明；(5)心脏移植是一种选择，但要排除如复杂的心血管解剖、肝、肾功能不全这样一些因素。
13. 冠脉重建和手术，包括瓣膜手术、心室辅助装置和心脏移植
13.1 冠脉血运重建
为缓解HF-REF或HF-PEF患者的心绞痛，手术或介入冠脉血运重建是适应症，而对严重CAD 尤其是有3支病变或左主干狭窄的其他患者，为改善―预后‖起见，手术冠脉血运重建是适应症。冠脉血运重建的详细适应症已在别处叙述。
本节重点在与心衰相关的新进展。手术治疗缺血性心衰（STICH）试验，强调了对HF-REF和不太严重的CAD患者，手术血运重建的广泛作用。EF≤35%并适合手术的CAD患者，被随机到CABG加药物治疗或单用药物治疗。入选的患者较年轻（平均年龄60岁），主要为男性（占88%），NYHA心功能I级（11%）、Ⅱ级（52%）、Ⅲ级（34%）。其加拿大心脏协会心绞痛分级为：0级36%、I 级16%, II级43%, III级4%, 和IV级1%。大部分患者有2支（31%）或3支（60%）病变，68%有严重的近端左前降支狭窄，极少数（2%）有左主干狭窄。CABG未能降低一级终点（全因死亡）。然而，CABG 确能降低二级终点：心血管死亡（RRR=19%）和任何原因死亡或心血管住院（RRR=26%）。因此，这项试验可能扩大了对有2支病变包括左前降狭窄、在其它方面适合手术、预期生存>1年伴有良好的功能状态的―STICH-样‖患者 CABG 适应症。
在没有心绞痛/心肌缺血或没有存活心肌的患者，CABG 的效益-风险平衡仍然是不明的。左室心肌功能不全但有活力>10%的患者，更可能从心肌血运重建获益（≤10%的患者不太可能获益），尽管这一选
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择血运重建患者的方法尚未被证明。有几种无创技术可用于评估心肌存活力（表7）。核素成像有高度的敏感性，而评估收缩储备的技术敏感性低但特异性高。CMR 评估疤痕透壁的程度是极好的，但在检出心肌存活力或预测室壁运动恢复方面不太好。应当由包括心衰专家在内的心脏团队，根据 CAD 的程度、预期血管重建的完整性、相关的血管病变和存在的合并症，来做出 PCI 与CABG 之间的选择。
对慢性心衰和收缩性左室功能不全患者心肌血运重建的推荐
推 荐 对有心绞痛和明显的左主干狭窄、其他方面适合手术、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐CABG以降低过早死亡危险 对有心绞痛和2支或3支冠脉病变包括左前降支狭窄、其他方面适合手术、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐CABG以降低心血管住院和心血管原因过早死亡危险 CABG的替代：对不适合手术的上述类别患者可考虑 PCI作为CABG的一种替代 对没有心绞痛和没有存活心肌的患者，不推荐CABG和PCI 13.2 心室重建 手术心室重建，术中从左室壁切除疤痕组织，旨在恢复更符合生理的左室容量和形状，但其价值尚不明确，在STICH试验没有显示有益。不推荐这种技术常规应用，在血管重建指南中进一步讨论。
13.3 瓣膜手术
瓣膜性心脏病可引起或加重心衰。本节简要地强调特别与心衰相关的问题，欲知更多信息，读者可参阅最近ESC/欧洲心胸外科协会关于瓣膜病变的指南。
13.3.1 主动脉瓣狭窄
对于LV收缩功能不全患者的主要担心是，主动脉瓣狭窄―低血流，低梯度‖的本质（瓣膜面积<1cm2，EF<40%，平均梯度<40mmHg)，因为有些患者可有重度主动脉瓣狭窄，而另一些可有―假性主动脉瓣狭窄‖（即跨瓣低血流并非因重度固定梗阻而是因搏出量低所致）。对这样的患者，小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图可能有助于鉴别这两型病变，并提供具有预后意义的收缩储备信息。在重度主动脉瓣狭窄和 EF低的患者中，有收缩储备的个体手术死亡率较低，预后较好。
重度主动脉瓣狭窄有症状的患者，如果平均压力梯度>40 mmHg，那么，对主动脉瓣置换在理论上就不存在低EF限制。然而，LV功能的根本恢复只有当EF降低是由过重的后负荷而不是由疤痕所致才有可能。药物治疗应当优化，但血管扩张剂（ACEI、ARB、肾素抑制剂、CCB、肼苯哒嗪和硝酸酯类）治疗重度主动脉瓣狭窄患者，可引起显著的低血压，故应特别慎用。治疗优化不应延误手术决策。对医学上不适合手术（例如由于严重肺病）的患者，应考虑经导管主动脉瓣置换。 13.3.2 主动脉瓣反流
对所有有症状的患者和对重度主动脉瓣反流、EF<50%、其它方面适合手术的无症状患者，推荐行主动脉瓣修复或置换。对重度主动脉瓣反流、LV舒张末内径>70 mm或收缩末内径>50mm（或矮身材个体>25 mm/m2体表面积）的患者，也应考虑手术。研究表明手术可降低死亡风险，主动脉瓣修复后，心衰和LV功能通常可改善。重要的是不要将继发于LV扩张的轻中度主动脉瓣关闭不全，与由于原发性重度主动脉瓣反流引起的收缩功能不全相混淆。 13.3.3 二尖瓣反流
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推荐 类别 I I IIb III 证据 水平 C B C C 2012ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
二尖瓣反流的评估是复杂的，特别是在收缩功能不全患者（当存在二尖瓣反流时，收缩功能的评估变得复杂——见4.1节）。原发性和继发性二尖瓣反流的鉴别是极为重要的。推荐手术的决定应当考虑症状、年龄、并存的AF、LV收缩功能降低、肺动脉高压和瓣膜修复的适宜性，这些都是术后预后最重要的预测指标。
原发性（器质性）二尖瓣反流
在由于连枷样瓣叶所致的原发性二尖瓣反流，无论患者是用药物还是手术治疗，LV收缩末内径≥ 40mm均与死亡率增高相关。当EF<30%时，耐用的手术修复可改善心衰症状，但其对生存率的影响不明。在这种情况下，手术的决定应当考虑对药物治疗的反应、合并症和瓣膜能被修复（而不是置换）的可能性。
继发性二尖瓣反流
由于LV扩大和重构导致瓣叶闭合减少从而发生关闭不全。有效的药物治疗逆转LV重构可减少功能性二尖瓣反流，故对这些患者应尽力优化药物治疗。缺血性二尖瓣反流是继发性二尖瓣反流的特殊类型，可能更适合手术修复。因为它常常是一种动态的情况，故对其评估负荷试验是很重要的。运动诱发的有效反流口径的增大（≥13 mm2），与不良预后相关。对有症状、左室收缩功能不全、冠脉适合重建且证明心肌有活力的患者，应当考虑进行瓣膜和冠脉联合手术。瓣膜修复晚期失效的预测指标包括乳头肌间距离较大、严重的二尖瓣叶后牵拉、和显著的左室扩张（LV舒张末内径> 65mm)。对这些患者，二尖瓣置换而不是修复可能是明智的。如存在AF，在二尖瓣手术时，可考虑心房消融和左心耳关闭。 对有重度功能性二尖瓣反流、和重度 LV收缩功能不全、不能行血管重建或有非缺血性心肌病的患者，单纯二尖瓣手术的作用是存疑的，对大多数患者，首选常规药物治疗和装置治疗。对经选择的病例，可考虑修复以避免或延迟心脏移植。对有瓣膜修复指征但不能手术或不能接受手术高风险的患者，可考虑经皮边缘对边缘的修复以改善症状。
表23 心脏移植：适应症和禁忌症
有严重症状的终末期心衰、预后差、没有剩余可替代的治疗选择 有积极性、见多识广、情绪稳定 能遵守术后所需的强化治疗 活动性感染 严重的外周动脉或脑血管疾病 当前饮酒或药物滥用 在过去5 年已治疗的癌症 消化性溃疡未愈合 近期有血栓栓塞 禁忌症 明显肾衰（如肌酐清除率<50ml/min) 明显的肝病 有多器官受累的系统性疾病 有其它预后差的严重合并症 情绪不稳定或未治疗的精神疾病 高而固定的肺血管阻力（>4–5 Wood单位和跨肺压梯度>15mmHg) 应当考虑 的患者 58
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13.4 心脏移植
对终末期心衰患者，心脏移植是一种可接受的治疗。虽然从来没有进行有对照的试验，但是存在共识：只要应用适当的选择标准，心脏移植与常规治疗相比，可显著提高患者的生存率、运动能力、生活质量，并恢复工作。
除了心脏供体短缺外，心脏移植的主要挑战是疗效有限的后果和长期免疫抑制治疗的并发症（即抗体介导的排斥反应、感染、高血压、肾衰、恶性肿瘤和冠状动脉病变）。心脏移植的适应症和禁忌症总结于表23。
13.5 机械循环支持（MCS）
MCS是一个涵盖性术语，用于描述对CHF和AHF患者，提供短期和长期帮助的很多不同的技术。各种各样的名称已被用于描述这些技术的应用（表 24）。最多的经验是对终末期心衰用 MCS，起初 MCS 作为心脏移植的一种过渡治疗（BTT），但最近已成为目标治疗（DT）。
表24 描述机械循环支持各种用途的术语（MCS）
过渡到决定（BTD） 对有耐药性急性循环衰竭和直接死亡危险的患者，应用MCS 以维持生命，直到能完成充分的临床评估和能评估其它的治疗选择 过渡到候选者（BTC） 应用MCS 改善终末器官功能，使心脏移植不合格的患者变得合格 过渡到移植（BTT） 应用MCS 保持在移植前死亡高危的患者能活着，直 到有供体器官可用 过渡到恢复（BTR） 应用MCS 保持患者活着，直到心功能根本恢复足以 移除 MCS 目标治疗（DT） 对有终末期心衰不适合心脏移植的患者，长期应用 MCS 作为移植的一种替代 13.5.1 终末期心衰 对选择的终末期心衰患者，心脏移植仍然是金标准治疗，具有良好的长期生存率。然而，由于终末期心衰患者的数量增多、器官供体受限和技术进步，作为这些个体中某些人的一种替代，用 LV辅助装置（LVAD）或双室辅助装置（BiVAD）的MCS正在增多。起初，对不适合心脏移植的患者，MCS作为短期过渡到心脏移植的治疗（表24），而现在则作为长期的、所谓―目标治疗‖（DT）。心室辅助装置最终可能成为更普遍的移植替代治疗，因为在经仔细挑选的、接受最新连续血流装置的患者中，当前2-3 年的生存率要比仅用药物治疗的效果好得多。接受了这些装置的患者还有类似于不需要过渡治疗的那些患者的移植后生存率。然而，尽管技术有了改善，但出血、血栓栓塞（两者都可引起卒中）、感染和装置失效仍然是显著的问题。这些问题加上装置和植入费用昂贵，使其广泛应用受限。推荐只能在经适当培训的、有心衰内外科专家群的三级心衰中心才能植入和管理这样的装置。
有些患者在MCS期间LV重构逆转和心功能改善，心室辅助装置允许移除（―过渡到恢复，BTR‖）。这种预后可见于某些非缺血性心肌病的患者，但更多见于患急性暴发性心衰、其原因可逆的如急性心肌炎患者。另一个概念正用于MCS允许终末器官功能不全的恢复，所谓―过度到候选者‖，可使不适合心脏移植的患者变为适合心脏移植。如果患者不能成为适合的移植者而目标治疗又不可能的话，可能需要做出撤除MCS的艰难选择。
对终末期心衰、考虑行MCS的患者，典型的是须用连续正性肌力药支持（表25）。右室功能的评估是极为重要的，因为术后右室功能衰竭可大大增加围术期死亡率，并降低移植后的生存率。因此，在
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LVAD植入后，对双室功能衰竭或可能发生右室衰竭的患者，应考虑BiVAD 而不是LVAD支持以使患者能过渡到心脏移植。在右室衰竭前转诊患者更好。其实，对不太严重（如EF<25%、峰值氧耗<12 mL/kg/min 并仅需要间歇性正性肌力药支持）的患者，和在右室或多器官衰竭发生之前，更早地植入心室辅助装置，可带来更好的手术预后。有活动性感染、严重的肾、肺和肝功能不全、或在心脏停搏后或由于心源性休克致神经学状态不明确的患者，通常不是BTT或DT的候选者，但可能是BTC的候选者。
表25 可能适合植入心室辅助装臵的患者
尽管进行了优化的药物和装臵治疗，严重症状>2个月、并有下述1 项及以上的患者： ? LVEF<25%，如果测量峰值VO2<12ml/kg/min ? 既往12个月无明显诱因心衰住院≥3次 ? 依赖静脉用正性肌力药 ? 由于灌注减少和心室充盈压不足(PCWP≥20mmHg和SBP≤80-90mmHg2或CI≤2 L/min/m) 致进行性终末器官功能不全（肝肾功能恶化） ? 右室功能恶化 CI=心脏指数；PCWP=肺毛细血管楔压。 对收缩性心衰患者手术植入左室辅助装臵（LVAD）的推荐
推 荐 对经选择的、尽管用了优化的药物和装臵治疗，仍为终末期心衰、其他方面适合心脏移植的患者，推荐用 LVAD或双室辅助装臵，以改善症状并降低患者在等候移植时心衰恶化住院和过早死亡的危险 对高度选择的、尽管用了优化的药物和装臵治疗仍为终末期心衰、不适合心脏移植、但功能状态尚好、预期生存>1年的患者，应考虑植入 LVAD，以改善症状并降低心衰住院和过早死亡危险 BiVAD= 双室辅助装置；LVAD= 左室辅助装置 推荐 类别 证据 水平 B I IIa B 13.5.2 急性心衰
除了心室辅助装置外，对经选择的、AHF患者包括主动脉内球囊反搏、其它经皮心脏支持和体外膜肺氧合（ECMO）的患者，可用其它类型短期、临时的MCS。除了上述用途外，对急性和迅速恶化的心衰、不可能充分评估、而且如果没有MCS 即将发生死亡的患者，MCS 特别是ECMO，还能用于―过渡到决定‖。然而，如果患者不适合做常规的矫治手术或不适合长期MCS，可能需要做出撤除 MCS 的艰难决策。
14．整体管理包括运动训练、多学科管理方案、患者的监测和姑息治疗
用于心衰（HF-REF和HF -PEF）处理的非药物、非装置/手术干预总结于表26和27。对其应用的详细实践推荐已由心衰协会发表。尚无证据表明这些方法大多数可改善死亡率或发病率，某些长期渴望的方法如限制钠摄入的建议和自我管理咨询，可能是无益的。因此，这些干预没有用证据水平给予推荐。2项例外是多学科框架的管理实施和运动训练，下面将进一步讨论。
14.1 运动训练
几篇对小型研究进行的系统综述和汇总分析显示，对心衰患者经运动训练和体育锻炼可改善运动耐
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