药品经营质量管理规范认证申请书

附件2 受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

（药品零售企业）

申请单位： (公章)

填报日期 年 月 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

大兴安岭地区食品药品监督管理局印制

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写

执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，

标明目录及页码并装订成册。

企业名称 地址 经营方式 邮编 经营范围 上年销售 额 （万元） 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 传真 经济性质 开办 时间 职工 人数 法定代表人 职务 企业负责人 职务 企业质量 负责人 质量管理部门负责人 联系人 职务 职务 电话 企 业 基 本 情 况 县区经销 12个月内有无经销假劣药品的问题

局 假劣 食药品 品 问题 药品监督的说 明及 审查 结果 管理部门初审栏 地区食品药品监督管理部门受理意 审 查 意 见 经办人： 负责人： 年 月 日（公章） 经办人：