中医馆会员档案

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会员编号： 【保 密 资 料】

Xxxx中医门诊

登记表

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姓 名： 会员种类： 联系 ： 家庭住址： 建档日期： 年 月 日.

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会员详情：

姓 名： 先生□女士□ 建档日期： 年 月 日 年 龄： 周岁 生日： 年 月 日

家庭住址： 身份证号： 文化程度： 联系 ： 职 业：

会卡详情：

会卡种类： 入会时间： 年 月 日 会卡支付方式： 现金□ 刷卡□ 微信□ 支付宝□ 其它内容：

充值金额： 万 仟 佰 拾 元整 ￥

会员须知：

1、参加VIP可享受xxxxx专属优惠，积分兑换，不可同时享有其它优惠。 2、VIP可享受定制专属内容，其中包含了整体调理方案，方案及配套疗法。

3、为了保障效劳顺利，请提前向客服致电预约，由于您自身原因取消预约，请提前通知客服。 4、调理期间，需会员尽力配合调理师制定的疗程，会员签字后即为同意整套调理方案。

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健康管理状况登记表

第一局部：生活与保健习 饮食习惯喜欢的饮食： 饮用品：白水□ 浓茶□ 清茶□ 碳酸□ 主 食：荤素均衡□ 荤食为主□ 素食为主□ 嗜盐□ 嗜油□ 嗜糖□ 主 食 量：每餐七八成饱□ 每餐十成饱或经常超量□ 无规律□ 定期检查〔周期 〕 不经常检查 □ 极少检每天运动：小于1小时□ 1——2小时□ 2小时以上□ 无运动□ 第二局部：病史与治疗 先天疾病 无□ 有□〔描述〕 （1）冠心病 心肌堵塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病先天性心脏病 心肌病 高血压 （2）脑出血 脑堵塞 蛛网膜下腔出血 脑动 脉硬化癫痫 精神病 酒精中毒 （3） 哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结核 （4） 萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬变 胆石症 胆囊炎 （5） 肾炎 肾功能不全 尿路结石 （6） 白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 （7） 癌 肉芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 遗传性疾病 地方病 （8） 糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物过敏 职业病 艾滋病 HIV抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 疝痔 .

是否曾患疾病 体检情况 运动习惯 每周运动次数：小于3次□ 4——6次□ 6次以上□ 无运动□ 已持续 年。锻炼或运动方式： 定时起睡□ 起睡无规律□ 常失眠□ 需安眠药物□ 睡眠习惯 午休：有□ 无□ 做梦：少梦□ 多梦 □ 从不吸烟□ 已戒烟□ 吸烟□ 吸烟情况 日吸烟量：平均 支， 开始吸烟年龄 岁，戒烟年饮酒频率：□从不 □偶尔 □经常 □每天 日饮酒量：平均 两 饮酒情况 是否戒酒：□未戒酒 □已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁，近一年内是否曾醉酒：是□ 否□ 饮酒种类：白酒□ 啤酒□ 红酒□ 黄酒□ 其他