受控文件号：
液压电梯
施 工 自 检 报 告
报告编号
使用单位 自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说 明
1、本报告适用于液压电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据
TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 GB 21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照年度自检的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告应有相关人员签名、填写检验日期、加盖检验专用章或公章。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。
电梯施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称： □液压客梯 □液压货梯 规格型号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 上行额定速度: m/s 下行额定速度: m/s 控制方式: 顶升型式： 口直接 口间接 油缸数量： 个 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定和电梯设计文件的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 技术资料审查
项目 资 料 内 容 见 证 材 料 审 查 结 果 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供许可证号：TS 液压电梯的相应参数 (2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告证书编号：TX 书，其内容能够覆盖所提供的液压电梯相应参数 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出厂编号、主要技术参数(应当包括满载压力设计值和液压油的特性和类型)，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、泵站、破裂阀、仅使用机械移动部件的单向节流阀、高压软管、含有电子元件的安全电路（如果有）、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 门锁型试证号：TX 限速器型试证号：TX 安全钳型试证号：TX 缓冲器型试证号：TX 1 制 造 资 料 (4)安全保护装置（如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、仅使用机械移动部件的单向节流阀等）和主要部件（控制柜、泵站等）的型式试验合格证，以及高压软管的出厂合格证、限速器和渐进式安全钳的调试证书，破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表； 破裂阀型试证号：TX 单向节流阀型试证号：TX 限速器调试证号： 渐进式安全钳调试证号： 破裂阀调试证号： 高压软管的出厂合格证 (5)机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、机房布置图号： 楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人井道布置图号： 可以进入的空间等满足安全要求 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装动力电路图号： 置的电路 电气安全装置电路图号： (7)液压系统原理图，含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数： (8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 2 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够安 覆盖所施工液压电梯的相应参数 装 液压系统图号： 安装使用维护说明书 安装许可证号：TS 告知书编号： 安全电路型试证号：TX 控制柜型试证号：TX 泵站型试证号：TX 质量证明文件号： 项资 料 内 容 目 资 (2)施工方案，审批手续齐全 料 见 证 材 料 方案编号： 审 查 结 果 证书编号： (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容施工过程记录编号： 完整，施工和验收手续齐全 (5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提变更设计证明文件 出、经整机制造单位同意的程序 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告许可证号：TS 知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数 告知书编号： (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全 3 改 造、重 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合大 格证、型式试验合格证书以及限速器、渐进式安维 全钳以及破裂阀的调试证书（如发生更换） 修 资 料 清单号： 施工方案编号： 合格证号： 型式试验证书号： 调试证书号： 作业人员证： 施工过程记录编号： 使用登记号： 见1、2、3项所述文件资料 (2)安全技术档案，至少包括1、2、3所述文件资料（2的(3)项和3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（新安装液压电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况) 监督检验报告 定期检验报告 日常检查与使用状况记录 (4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员证 (5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 (1)使用登记资料，内容与实物相符 (适用于改造、重大维修) 4 使 用 资 料 日常维护保养记录 年度自行检查记录或者报告 应急救援演习记录 运行故障和事故记录 4 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制使 度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电用 梯钥匙使用管理制度等 运行管理规章制度或范本
液压电梯施工自检报告范本
