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一、病历
40床黄元海，男，50岁，主诉反复咳嗽、咳痰30余年，喘累20余年，加重伴咯血1天。患者于30年前每遇天气转冷或受凉后即有咳嗽、咳痰，清晨咳嗽较剧，咳少量白色泡沫或粘液痰，有时伴喘息不适，偶有咯血，多以痰中带血为主。约入院前20余年始每于干活或爬坡后出现气促不适，病情逐渐加重，近5年来走平路后即感气促不适，休息后缓解。门诊以1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、支气管扩张症伴感染伴咯血（少量）收治我科。入院来一般情况尚可，营养中等，慢性病容，睡眠尚可，大小便正常，T36.5℃，P116次/分,R20次/分，BP170/104mmHg。 辅助检查：胸部CT示：1、支气管扩张伴感染；2、慢性支气管炎表现，肺气肿征；心脏彩超示：缩短分数（FS）34%,射血分数（EF）64%；1、心脏各腔室大小正常；2、主动脉瓣轻度返流；3、左室右室舒张早期驰张功能降低。心电图示：窦性心动过速；电轴左偏；完全性左束支阻滞；
临床诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、支气管扩张伴感染、咯血
根据以上病史，提出以下循证护理问题：
1、 如何提高患者肺功能及活动耐力性，延缓肺功能的损害。 2、呼吸功能锻炼后康复效果如后评价。 二、纳入与排除标准 （一）纳入标准
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1、研究对象:慢性阻塞性肺疾病；
2、干预措施： 增强患者肺功能及活动耐受力 3、文献评级：A 、B 级。 （二）排除标准 1、非原始文献
2、非慢性阻塞性肺疾病急性加重期导致患者活动无耐力、胸痛护理措施的比较；
3、合并其他严重的实质性器官损害者； 4、文献评级C级。 三、检索数据库 1、 2、 3、
检索出相关文献15篇，通过筛选证据及评鉴，纳入9篇，排除6篇。
四、通过查阅大量的相关文献，结合临床护理工作经验，针对提出的循证护理问题拟定以下的护理措施：
COPD患者肺过度通气，呼吸肌负荷过重，导致呼吸肌慢性疲劳，以致产生一系列呼吸肌功能减退等病理生理现象，严重影响患者
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的劳动能力和生活质量[1]研究显示，合适的药物治疗与非药物治疗(如康复训练)能促进COPD患者呼吸困难、运动耐力和生活质量的改善。呼吸功能锻炼是COPD康复治疗中的一种，可延缓COPD病变进展，使减退的肺功能得以恢复及阻止肺功能进一步下降[1]。呼吸功能锻炼因其方便、易行、有效而广泛 应用。
1、如何提高患者肺功能及活动耐力性，延缓肺功能的损害。 1.1 COPD对呼吸功能的损害及呼吸功能锻炼的意义： COPD患者早期气道阻力增加，呼吸肌代偿肥厚，后期由于长期低氧血症的影响，膈肌肌力、耐力降低，膈肌肌纤维萎缩，数目减少，导致呼吸肌肌力下降[2]，患者表现为呼吸表浅而短促，这种呼吸既不能保证有效的通气量，又会引起呼吸肌的紧张，增加耗氧量和消耗呼吸功，诱发呼吸肌疲劳甚至呼吸衰竭[3]。呼吸功能锻炼可有效地改善肺通气量，膈肌活动幅度增加1 cm，可提高肺通气量250～350 ml，呼吸频率变慢可进一步改善血液与肺泡间的气体交换，有效恢复膈肌功能，对防止COPD的病情发展具有重要意义[4]。同时，呼吸功能锻炼可促进气管内痰液的排出，增加肺泡通气量，改善肺的通气功能，提高心脏功能，提高机体的抗病能力，改善物质代谢，提高机体对体力活动的适应性，缓解气短、气急等症状[5]。 1.2 COPD呼吸功能锻炼的方法
1．2．1缩唇呼吸缩唇呼吸是呼吸功能锻炼的基础。缩唇呼吸通
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过缩唇增加外口阻力，可提高气道内压，防止小气道过早陷闭，使肺内残气更易排出，减少功能残气量，同时增加肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度[6]。研究者对缩唇呼吸的方法描述大同小异[7、8]：患者以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状．使气体通过缩窄的口型缓缓呼出；吸气与呼气时间比为l；2或1：3；要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度，7～8次／min，每天锻炼2～4次，10～20 min／次。有研究者认为进行缩唇呼吸时，呼出气流能使距口唇15～20 cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度[9]。 1．2．2腹式呼吸腹式呼吸法能加强膈肌的肌力和耐力，且简便易行，可在家中随时进行；患者卧位，两膝半屈使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌松弛， 腹部的手有向上抬起的感觉；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感；每次重复8～10次，每天锻炼2～4次。逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯；需要注意的是，呼吸要深长而缓 、慢，用鼻而不用口；腹式呼吸需要增加能量消耗，故患者只能在COPD恢复期(如出院前)进行锻炼。
1.2.3缩唇呼气与腹式呼吸经常结合进行，称为缩唇一腹式呼吸法。患者取坐位或立位，进行缩唇呼气，鼻吸气的同时，腹壁尽量突出，膈肌收缩，呼气时腹壁内收，膈肌松弛，以不感费力为适度，呼吸频率8～12次／min。开始时2次／d，10 min／次，以后
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逐渐增加治疗的次数和时间，恢复自然呼吸习惯[10]. 1.2．4．全身性呼吸体操全身呼吸操和缩唇呼吸一样，是医疗体育的一种形式，通过长期的锻炼，使呼吸肌，尤其是膈肌强壮有力，可改善呼吸形式，提高呼吸效率。全身性呼吸体操 可选择卧、立，坐3种姿势中一种方式进行[8.9]。
1.2.5运动锻炼也称整体呼吸运动。在缩唇呼吸、腹式呼吸的基础上，患者可根据自身情况选择运行方式，如散步、骑自行车、慢跑、气功等，运动量从较低的各项呼吸运动开始，匀速低强度持续练习，逐渐递增，1次运动持续6～8 min，一般3次／d为宜，出现不适立即停止。有研究显示：坚持户外锻炼1nz次／d，30 min／次，既可提高耐寒能力，也利于肺功能的改善c1引。国外有研究者将一些锻炼项目进行整合以逐步提高患者运动能力，称之为耐力训练，此训练分3个阶段：先从步行开始，然后使用单车训练(配有测功仪)，再在小型蹦床上行走及慢跑(病情允许时)。
1.2.5控制性深呼吸法[2们患者取坐位、卧位或侧卧位姿势，自然放松全身肌肉，缓慢深吸气至最大肺容量后屏气，开始时为2～5 S，逐渐增加至IO s，然后缓慢呼气，连续做10～20次，早晚各1次，坚持6个月。研究显示：控制性深呼吸法配合心理指导、戒烟、缩唇呼吸等，可使患者活动能力提高，生活质量明显改善。
1．2．6 呼吸功能锻炼量[8]
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呼吸功能锻炼循证_护理
