西医综合考研：心力衰竭知识点总结
心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发心脏损害引起心血量减少不能满足组织代谢需要的综合征。
心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和(或)体循环淤血为主要表现。极少情况下是指舒张性心力衰竭。故多称充血性心力衰竭。 一、病因：
1.原发性心肌损害
1)缺血性心肌损害：节段性心肌损害有冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚和限制型心肌病。
2)心肌代谢障碍性疾病：例如糖尿病心肌病，维生素B1缺乏性心脏病及心肌淀粉样变性。
2.心脏负荷过重 1)前负荷过重：
(1)心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等;
(2)左右心或动静脉分流性先天性心血管病如房间隔缺损或室间隔缺损、动脉导管未闭等;
(3)伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血动脉静脉瘘，脚气病等、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早期，心室腔代偿性扩大，以维持正常心排血量，但超过一定限度即出现失代偿表现。
2)后负荷过重：
见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。
二、病理生理
心力衰竭有以下几种代偿机制
1.Frank starling机制，左心室功能曲线，考生要理解其含义。
2.心肌肥厚，即心肌代偿重构过程，当肥厚不足以克服室壁应力时，左室发生不可逆的功能减退。
3.神经体液的代偿机制，神经内分泌激活可增强心肌收缩力使心排量增加，外周血管收缩，增加水钠潴留加重心脏负担。 (1)交感神经兴奋性增强。
(2)肾素血管紧张素系统(RAS)激活。 (3)心力衰竭时各种体液因子的改变 ①心钠素有很强的利尿作用。
②血管加压素(抗利尿激素)发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用。 ③缓激肽。
三、心功能的分级
1.NYHA分级
心力衰竭的分级，NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。这一方案由纽约心脏病协会(NYHA)于1928年提出，因操作简单，临床上沿用至今。实际上NYHA分级是对C期和D期患者症状严重程度的分级。
Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。 2.客观的评估
由1994年AHA提出的对NYHA1928年心功能分级的补充。即根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级
A级：无心血管疾病的客观依据。
B级：客观检查示有轻度心血管疾病。 C级：有中度心血管疾病的客观证据。 D级：有严重心血管疾病的表现。 四、心力衰竭的临床表现 1.急性心力衰竭临床表现
突发严重呼吸困难 呼吸频率常达每分钟30-40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰，极重者可因脑缺氧而致神志模糊，发病一开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。
2.慢性心力衰竭的临床表现
1)左心衰竭：以肺淤血及心排出量降低表现为主 (1)程度不同的呼吸困难：
①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。
②端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。
③夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。
④急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式。
(2)咳嗽 咳痰 咯血：开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。 (3)乏力 疲倦 头晕 心慌：
(4)少尿及肾功能损害症状：患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。 2)右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主
(1)消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状;
(2)劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在 (3)水肿：首先出现于身体最低垂的部位 常为对称性可压陷性 (4)颈静脉：颈静脉搏动增强 充盈 怒张是右心衰时的主要体征
(5)肝脏：肝脏肿大、持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水
3.全心衰竭：同时有左侧及右侧心力衰竭的表现
西医综合考研：心力衰竭知识点总结
